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Wissenschafts-initiierte Studien des Kompetenznetzes Vorhofflimmern e.V. (AFNET) liefern Ergebnisse für mehrere Empfehlungen in der Leitlinie 2023 zur Diagnose und Behandlung von Vorhofflimmern, die vom American College of Cardiology (ACC) und der American Heart Association (AHA) in Zusammenarbeit mit der Heart Rhythm Society (HRS) entwickelt wurde. Die aktuelle Leitlinie wurde kürzlich in Circulation (1) veröffentlicht.

In den letzten 20 Jahren führte AFNET eine Reihe von wissenschafts-initiierten Studien im Bereich Vorhofflimmern durch. Die Ergebnisse dieser Studien liefern nun Belege für mehrere Empfehlungen in der amerikanischen Leitlinie 2023 zur Diagnose und Behandlung von Vorhofflimmern.

Die zehn Take-Home-Botschaften betonen die Bedeutung einer frühzeitigen und kontinuierlichen Behandlung von Patient:innen mit Vorhofflimmern. Ein neues Behandlungsziel ist die Aufrechterhaltung des Sinusrhythmus und die Minimierung der Vorhofflimmerlast. Diese neue Empfehlung basiert auf den Ergebnissen der EAST – AFNET 4 Studie (2). Die aktuellen Leitlinien enthalten die folgende neue Empfehlung: „Bei Patient:innen mit neu diagnostiziertem Vorhofflimmern (<1 Jahr) kann die Rhythmuskontrolle nützlich sein, um Krankenhausaufenthalte, Schlaganfälle und Mortalität zu reduzieren.“ (Abschnitt 8.1 zur rhythmuserhaltenden Therapie). Dies bedeutet, dass ein früher Rhythmuserhalt bei allen Patient:innen in Betracht gezogen werden sollte, die die Aufnahmekriterien von EAST – AFNET 4 erfüllen. Mehrere Substudien von EAST – AFNET 4 haben die Empfehlungen zur rhythmuserhaltenden Behandlung bei Patient:innen mit Vorhofflimmern und Herzinsuffizienz, bei asymptomatischen Patient:innen, und bei anderen Untergruppen beeinflusst.

Bei Device-detektiertem Vorhofflimmern scheint das Schlaganfallrisiko im Vergleich zu EKG-detektiertem Vorhofflimmern gering (1 Prozent pro Jahr) zu sein, selbst wenn die Episoden sehr lang sind. Eine Antikoagulation kann das Schlaganfallrisiko etwas senken, aber auch größere Blutungen verstärken. Dies ist das Hauptergebnis einer Subanalyse der NOAH – AFNET 6 Studie, die Dr. Nina Becher, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf (UKE), Hamburg, Deutschland, in der Late-Breaking-Clinical-Trials-Session beim Jahreskongress der American Heart Association (AHA) in Philadelphia, USA, vorgestellt hat und die am 12.11.2023 im European Heart Journal veröffentlicht wurde.

Device-detektiertes Vorhofflimmern, auch subklinisches Vorhofflimmern (SCAF) oder atriale Hochfrequenzepisoden (AHRE) genannt, sind kurze und seltene Vorhofarrhythmien, die von implantierten Herzschrittmachern, Defibrillatoren und Ereignisrekordern, die eine langfristige Überwachung des Herzrhythmus ermöglichen, aufgezeichnet werden. Die Episoden ähneln Vorhofflimmern. Bei jeder fünften Person mit einem Herzschrittmacher oder einem anderen kardialen implantierten elektronischen Gerät werden solche Vorhofrhythmusstörungen gefunden (1). Device-detektiertes Vorhofflimmern kann zu Schlaganfällen führen, aber diese Patient:innen haben vermutlich ein niedrigeres Schlaganfallrisiko als Patient:innen mit EKG-dokumentiertem Vorhofflimmern. Daten aus Beobachtungsstudien deuten darauf hin, dass Menschen mit sehr langen Episoden von Device-detektiertem Vorhofflimmern möglicherweise ein höheres Schlaganfallrisiko haben.

Am 12. und 13. September treffen sich internationale Spezialist:innen für Vorhofflimmern in Münster, um an der 9. AFNET/EHRA Konsensuskonferenz teilzunehmen. „Längeres und besseres Leben für Menschen mit Vorhofflimmern“ lautet das Motto der zweitägigen Expert:innenkonferenz, die alle zwei Jahre gemeinsam vom Kompetenznetz Vorhofflimmern e.V. (AFNET) und der European Heart Rhythm Association (EHRA) veranstaltet wird.

Vorhofflimmern ist die häufigste Herzrhythmusstörung und ein wachsendes Gesundheitsproblem in einer alternden Gesellschaft. Etliche Millionen Menschen in Europa und weltweit sind davon betroffen.

AFNET Vorstand Prof Paulus Kirchhof, Hamburg, aus dem vierköpfigen Leitungsgremium der Konferenz erklärt den Hintergrund der Tagung: „Trotz besserer Behandlungsmöglichkeiten erleiden Patient:innen mit Vorhofflimmern immer noch Schlaganfälle und Herzschwäche und sterben vorzeitig. Es gibt verschiedene Ansätze, um die Behandlung von Vorhofflimmern zu verbessern. Wir wollen diese Ansätze zusammenbringen. Die AFNET/EHRA Konsensuskonferenz bietet ein hochrangiges Expert:innenforum, um neue Fortschritte in der Diagnose und Therapie von Vorhofflimmern zu diskutieren.“

Die vom Kompetenznetz Vorhofflimmern e.V. (AFNET), Münster, durchgeführte klinische Studie NOAH – AFNET 6 zeigt: Bei Patient:innen mit atrialen Hochfrequenzepisoden (AHRE), aber ohne im EKG dokumentiertes Vorhofflimmern, führt eine Behandlung mit Blutverdünnern („orale Antikoagulation“) zu Blutungen, ohne Schlaganfälle zu verhindern. Dabei war die Zahl der Schlaganfälle mit und ohne Blutverdünnung niedrig. Die Ergebnisse wurden heute beim Jahreskongress der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) in Amsterdam vorgestellt und im New England Journal of Medicine veröffentlicht (1).  

Atriale Hochfrequenzepisoden sind kurze und seltene Rhythmusstörungen, die durch implantierte Herzschrittmacher, Defibrillatoren oder Ereignisrekorder nachgewiesen werden. Bei 10 bis 30 Prozent aller Patient:innen mit implantierten Geräten werden AHRE gefunden (2). AHRE ähneln Vorhofflimmern. Deshalb wird Patient:innen mit AHRE häufig eine Behandlung mit Blutverdünnern (Gerinnungshemmung, Antikoagulation) angeboten, auch ohne im EKG dokumentiertes Vorhofflimmern. Die Wirksamkeit und Sicherheit der Antikoagulation bei Menschen mit AHRE wurde bisher noch nie geprüft (2,3).

Ein Übersichtsartikel, der von den NOAH – AFNET 6 Wissenschaftlern unter Federführung von Tobias Tönnis vom Universitätsklinikum Hamburg Eppendorf (UKE) veröffentlicht wurde, fasst aktuelle Erkenntnisse zum Einfluss von atrialen Hochfrequenzepisoden auf Schlaganfälle und Herz-Kreislauf-bedingte Todesfälle zusammen (1). Die neuen Forschungsergebnisse legen nahe, dass Blutverdünner möglicherweise weniger wirksam Schlaganfälle verhindern als bisher gedacht.

Implantierbare Geräte und sogenannte Wearables, zum Beispiel Smart-Watches, ermöglichen eine kontinuierliche oder fast kontinuierliche Überwachung des Herzrhythmus. Das führt dazu, dass bei vielen Menschen, insbesondere bei älteren Personen mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen, kurze Rhythmusstörungen festgestellt werden. Diese Rhythmusstörungen, sogenannte atriale Hochfrequenzepisoden (AHRE), sehen aus wie Vorhofflimmern. Bei Menschen mit Vorhofflimmern bieten Blutverdünner (Antikoagulanzien) erwiesenermaßen einen wirksamen Schutz vor Schlaganfällen. Deshalb werden auch Patient:innen mit AHRE häufig mit Blutverdünnern behandelt.

Eine Substudienanalyse der EAST – AFNET 4 Studie zeigt, wie sich ein erblich bedingtes Risiko für Vorhofflimmern und Schlaganfall bei einer frühen rhythmuserhaltenden Therapie auswirkt: Der frühe Rhythmuserhalt verhindert kardiovaskuläre Komplikationen bei Menschen mit Vorhofflimmern, auch wenn deren Risiko für Vorhofflimmern und Schlaganfälle genetisch erhöht ist. Heute wurden die Ergebnisse im renommierten Fachjournal Cardiovascular Research veröffentlicht [1].

Die EAST – AFNET 4 Studie (Early Treatment of Atrial Fibrillation for Stroke Prevention) hat belegt, dass eine rhythmuserhaltende Therapie mittels Antiarrhythmika oder Katheterablation, wenn sie im ersten Jahr nach der Diagnose Vorhofflimmern begonnen wird, die Prognose von Betroffenen mit kardiovaskulären Risikofaktoren verbessert [2]. Eine frühzeitige rhythmuserhaltende Therapie mit Medikamenten und/oder Ablation führte im Vergleich zur üblichen Behandlung zu weniger Herz-Kreislauf-bedingten Todesfällen, Schlaganfällen und Krankenhausaufenthalten wegen Verschlechterung einer Herzschwäche oder akutem Koronarsyndrom. In der Studie wurden 2789 Patient:innen mit kürzlich diagnostiziertem Vorhofflimmern (innerhalb eines Jahres nach Diagnose) und kardiovaskulären Risikofaktoren in den beiden Studiengruppen „früher Rhythmuserhalt (early rhythm control (ERC))“ und „übliche Behandlung (usual care (UC))“ über einen Zeitraum von fünf Jahren behandelt und beobachtet.

Menschen mit Vorhofflimmern profitieren von einer frühen rhythmuserhaltenden Therapie. Diese verringert im Vergleich zur üblichen Behandlung herz-kreislauf-bedingte Todesfälle, Schlaganfälle und andere Komplikationen um 20 Prozent. Die vorteilhaften Auswirkungen des frühen Rhythmuserhalts wurden in der europaweiten EAST – AFNET 4 Studie gezeigt und in anderen großen Gesundheitsstudien bestätigt. Wie hoch sind jedoch die Kosten der neuen Behandlungsstrategie? Eine Wirtschaftlichkeitsanalyse ergibt: Die gesundheitlichen Vorteile des frühen Rhythmuserhalts könnten mit akzeptablen Zusatzkosten erreicht werden. Die Analyse wurde am 27.03.2023 im EP Europace Journal, einer Fachzeitschrift der European Society of Cardiology (ESC), veröffentlicht [1].